Konsep Dasar Luka

a.Pengertian

Menurut Perry & Potter 2005 Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu.

b.Klasifikasi Luka

Perry Potter 2005, memberikan gambaran berbagai klasifikasi luka sehingga memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan dengan luka

1)Status Integritas Kulit

i)Luka Terbuka

Luka melibatkan robekan pada kulit atau membran mukosa.

ii)Luka tertutup

Luka tanpa robekan pada kulit

iii)Luka Akut

Luka yang mengalami proses penyembuhan, yang terjadi akibat proses perbaikan integritas fungsi dan anatomi secara terus menerus, sesuai dengan tahap dan waktu yang normal.

iv)Luka Kronik

Luka yang gagal melewati proses perbaikan untuk mengembalikan integritas fungsi dan anatomi sesuai dengan tahap dan waktu yang normal.

2)Penyebab

i)Disengaja

Luka akibat terapi

ii)Tidak Disengaja

Luka yang terjadi tanpa diharapkan.

3)Tingkat Keparahan

i)Permukaan

Luka hanya mengenai lapisan epidermis

ii)Penetrasi

Luka yang menyebabkan rusaknya lapisan epidermis, dermis dan jaringan atau organ yang lebih dalam.

iii)Perforasi

iv)Luka penetrasi akibat adanya benda asing yang masuk ke dalam dan keluar dari organ dalam.

4)Tingkat Kebersihan

i)Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tidak terinfeksi, kemungkinan infeksi luka sekitar 1% - 5%.

ii)Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, urogenital dalam kondisi terkontrol,kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

iii)Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan atau operasi dengan teknik aseptik atau terkontaminasi dari saluran respirasi, pencernaan, urogenital.Kemungkinan infeksi 10% - 17%.

iv)Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

c.Komplikasi Luka

Perry & Potter 2005, menyampaikan bahwa terdapat komplikasi luka yaitu :

1)Hematoma (Hemorrhage)

Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien, sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan.

2)Infeksi (Wounds Sepsis)

Merupakan infeksi luka timbul akibat infeksi nosokomial di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam, denyut nadi dan temperatur tubuh meningkat, sel darah putih meningkat, lukamenjadi bengkak, hangat dan nyeri.

3)Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence adalah rusaknya luka bedah sedangkan Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka

4)Keloid

Merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang.

d.Proses Penyembuhan Luka

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses peradangan”, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function).

Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase :

1)Fase Inflamasi

Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuanya adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Kerusakan pembuluh darah akan mengeluarkan platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena dan secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

2)Fase Proliferatif

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas bertanggung jawab menghasilkan produk struktur protein yang digunakan selama proses reonstruksi jaringan baru mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix). Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan “granulasi”.

3)Fase Maturasi

Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes melitus).

e.Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

Faktor yang Mempercepat Penyembuhan Luka menurut Kozier. et al, 1995 yaitu

1)Pertimbangan Perkembangan

Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat dari pada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.

2)Nutrisi

Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diet kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.

3)Infeksi

Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.

4)Sirkulasi dan Oksigenasi

Kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, danlama untuk sembuh. Penderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus.

5)Keadaan Luka

Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.

6)Obat

Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.

3.KONSEP DASAR INFEKSI LUKA OPERASI

MenurutDjojosugito, et al (1989) dalam Iwan 2008 luka operasi dinyatakan infeksibila didapat pus pada luka operasi,bila temperatur > 37,5 ° C pada axiler, keluar cairan serous (exudat) dari luka operasi, sekitar luka operasi oedema dan kemerahan.

Menurut Dealay 2005, infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih biasanya akan digunakan sebagai dasar untuk memonitor faktor lain yang dapat menyebabkan infeksi.

4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI INFEKSI LUKA OPERASI

Menurut Delay, 2005 faktor-faktor yang mempengaruhi infeksi luka operasi adalah :

a.Enviroment

1)Lamanya Waktu Tunggu Pre Operasi Di Rumah Sakit

Menurut Haleydalam Iwan 2008 mengatakan bahwa bertambah lama perawatan sebelum operasi akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi nosokomial dimana perawatan lebih dari 7 hari pre operasi akan meningkatkan kejadian infeksi pasca bedah dan kejadian tertinggi didapat pada lama perawatan 7 - 13 hari (dikutip oleh Hadibrata, 1989 : 17). Hasil penelitian infection rate kira-kira 2 kali lebih besar setelah dirawat 2 minggu dan 3 kali lebih besar setelah dirawat selama 3 minggu dibandingkan bila dirawat 1-3 hari sebelum operasi. Lamanya operasi mempengaruhi resiko terkena infeksinosokomial, semakin lama waktu operasimakin tinggi resiko terjadinya infeksi nosokomial.

Menurut Iwan 2008, lingkungan rumah sakit adalah reservoir mikroorganisme dan merupakan salah satu sumber infeksi. Resiko peningkatan infeksi terjadi pada waktu rawat yang panjang. Hasil penelitian infection rate kira-kira 2 kali lebih besar setelah dirawat 2 minggu dan 3 kali lebih besar setelah dirawat 3 minggu dibandingkan dirawat 1-3 hari sebelum operasi. Menurut Cruse dan Foord terdapat hubungan antara lama hospitalisasi sebelum operasi dengan insiden infeksi luka operasi. Angka infeksi mencapai 1,2 % pada klien yang dirawat 1 hari, 2,1 % pada klien yang dirawat 1 minggu, dan 3,4 % pada klien yang dirawat 2 minggu (Malangoni, 1997 : 142).

Oleh karena itu sebaiknya waktu rawat sebelum operasi diupayakan sesingkat mungkin. Pemeriksaaan dan pengobatan untuk persiapan operasi hendaknya dilakukan sebelum rawat inap agar waktu pra bedah menjadi pendek.

Menurut Iwan 2008, penderita yang dirawat di rumah sakit pada ruang perawatan dengan jumlah tempat tidur yang berlebihan memudahkan terjadinya infeksi nosokomial dan makin banyak penderita yang berada pada satu ruangan makin rentan terjadinya kontak sesama penderita. Perawatan beberapa macam penyakit menular di dalam suatu ruangan akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

2)Teknik septik antiseptik

Menurut Iwan 2008, transmisi penyakit melalui tangan dapat diminimalisasi dengan menjaga higiene dari tangan. Selain itu, penggunaan sarung tangan sangat dianjurkan bila akan melakukan tindakan atau pemeriksaan pada pasien dengan penyakit-penyakit infeksi. Hal yang perlu diingat adalah: Memakai sarung tangan ketika melakukan tindakan dan mengambil atau menyentuh darah, cairan tubuh, atau keringat, tinja, urin, membran mukosa dan bahan yang kita anggap telah terkontaminasi, dan segera mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.

Baju khusus juga harus dipakai untuk melindungi kulit dan pakaian selama kita melakukan suatu tindakan untuk mencegah percikan darah, cairan tubuh, urin dan feses.

Menurut Rondhianto 2008, terdapat prinsip umum teknik aseptik ruang operasi yaitu :

(a) Prinsip asepsis ruangan

Antisepsis dan asepsis adalah suatu usaha agar dicapainya keadaan yang memungkinkan terdapatnya kuman-kuman pathogen dapat dikurangi atau ditiadakan, baik secara kimiawi, mekanis atau tindakan fisik. Termasuk dalam cakupan tindakan antisepsis adalah selain alat-alat bedah, seluruh sarana kamar operasi, semua inplan, alat-alat yang dipakai personel operasi (sandal, celana, baju, masker, topi dan lain-lainnya) dan juga cara membersihkan/ melakukan desinfeksikulit

(b) Prinsip asepsis personel

Teknik persiapan personel sebelum operasi meliputi 3 tahap, yaitu : Scrubbing (cuci tangan steril), Gowning (teknik peggunaan gaun operasi), dan Gloving (teknik pemakaian sarung tangan steril), hal ini diperlukan untuk meghindarkan bahaya infeksi yang muncul akibat kontaminasi selama prosedur pembedahan (infeksi nosokomial).

Disamping sebagai cara pencegahan terhadap infeksi nosokomial, teknik-teknik tersebut juga digunakan untuk memberikan perlindungan bagi tenaga kesehatan terhadap bahaya yang didapatkan akibat prosedur tindakan yang di lakukan.

(c) Prinsip asepsis pasien

Pasien yang akan menjalani pembedahan harus diasepsiskan. Maksudnya adalah dengan melakukan berbagai macam prosedur yang digunakan untuk membuat medan operasi steril. Prosedur-prosedur itu antara lain adalah kebersihan pasien, desinfeksi lapangan operasi dan tindakan drapping.

(d) Prinsip asepsis instrumen

Instrumen bedah yang digunakan untuk pembedahan pasien harus benar-benar berada dalam keadaan steril.

3)Ventilasi Ruang Operasi

Untuk mencegah kontaminasi udara pada kamar operasi, direkomendasikan ventilasi mekanik. System AC diatur 20-24 per jam. Dengan desain yang benar dan kontrol yang baik dari pergerakan staff maka kontaminasi udara dapat ditekan dibawah 100 cfu/m3 selama operasi.Jika ditemukan kebersihan udara

b.Pasien

1)Umur

Menururt Purwandari 2006, bayi mempunyai pertahanan yang lemah terhadap infeksi, lahir mempunyai antibody dari ibu, sedangkan system imunnya masih imatur. Dewasa awal sistem imun telah memberikan pertahanan pada bakteri yang menginvasi. Pada usia lanjut, karena fungsi dan organ tubuh mengalami penurunan, system imun juga mengalami perubahan.Peningkatan infeksi nosokomial juga sesuai dengan umur dimana pada usia 65 tahun kejadian infeksi tiga kali lebih sering daripada usia muda.

2)Nutrisi & Berat Badan

Menurut Williams & Barbul, 2003 dalam Dealay 2005 bahwa ada hubungan yang bermakna antara penyembuhan luka operasi dengan status nutrisi.

Sedangkan menurut Rondhianto 2008, Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah (albumin dan globulin) dan keseimbangan nitrogen. Kondisi gizi buruk dapat mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi, dehisiensi, demam dan penyembuhan luka yang lama. Pada kondisi yang serius pasien dapat mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.

3)Penyakit

Menurut Perry & Potter 2005, pada pasien dengan dibetes mellitus terjadi hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh yang berakibat rentan terhadap infeksi.

Menurut Nawasasi 2008, Pasien dengan operasi usus , jika ia juga memiliki penyakit lain seperti TBC, DM , malnutrisi dll maka penyakit-penyakit tersebut tentu saja amat sangat berpengaruh terhadap daya tahan tubuh sehingga akan mengganggu proses penyembuhan luka operasi.

Iwan 2008, menyampaikan bahwa Faktor daya tahan tubuh yang menurun dapat menimbulkan resiko terkena infeksi nosokomial. Pasien dengan gannguan penurunan daya tahan: immunologik. Usia muda dan usia tua berhubungan dengan penurunan resistensi tubuh terhadap infeksi.

4)Obat-obat yang digunakan

Menurut Iwan 2008, di dalam tubuh manusia, selain ada bakteri yang patogen oportunis, ada pula bakteri yang secara mutualistik yang ikut membantu dalam proses fisiologis tubuh. Pengetahuan tentang mekanisme ketahanan tubuh orang sehat yang dapat mengendalikan jasad renik oportunis perlu diidentifikasi secara tuntas. Dengan demikian bahaya infeksi dengan bakteri oportunis pada penderita penyakit berat dapat diatasi tanpa harus menggunakan antibiotika.

Menurut Iwan 2008, Pencegahan infeksi pasca bedah pada klien dengan operasi bersih terkontaminasi, terkontaminasi, dan beberapa operasi bersih dengan penggunaan antimikroba profilaksis diakui sebagai prinsip bedah. Pada pasien dengan operasi terkontaminasi dan operasi kotor, profilaksis bukan satu-satunya pertimbangan. Penggunaan antimikroba di kamar operasi, bertujuan mengontrol penyebaran infeksi pada saat pembedahan.Pada pasien dengan operasi bersih terkontaminasi, tujuan profilaksis untuk mengurangi jumlah bakteri yang ada pada jaringan mukosa yang mungkin muncul pada daerah operasi.

Tujuan terapi antibiotik profilaksis untuk mencegah perkembangan infeksi dengan menghambat mikroorganisme. CDC merekomendasikan parenteral antibiotik profilaksis seharusnya dimulai dalam 2 jam sebelum operasi untuk menghasilkan efek terapi selama operasi dan tidak diberikan lebih dari 48 jam. Pada luka operasi bersih dan bersih terkontaminasi tidak diberikan dosis tambahan post operasi karena dapat menimbulkan resistensi bakteri terhadap antibiotik .Bernard dan Cole, Polk Lopez-Mayormembuktikan keefektifan antibiotik profilaksis sebelum operasi dalam pencegahan infeksi post operasi elektif bersih terkontaminasi dan antibiotik yang diberikan setelah operasi tidak mempunyai efek profilaksis (Bennet, J.V, Brachman, P, 1992 : 688).

Menurut Depkes (1993) dalam Iwan 2008 ,antibiotik profilaksis diberikan secara sistemik harus memenuhi syarat

i.Tepat dosis

ii.2)Tepat indikasi (hanya untuk operasi bersih terkontaminasi, pemakaian implant dan protesis, atau operasi dengan resiko tinggi seperti bedah vaskuler, atau bedah jantung).

iii.Tepat cara pemberian harus diberikan secara I.V. 2 jam sebelum insisi dilakukan .

iv.Tepat jenis (sesuai dengan mikroorganisme yang sering menjadi penyebab Infeksi Luka Operasi).

5)Kondisi Luka

Kondisi luka pada pre operasi ikut berperan dalam terjadinya infeksi. Luka terbuka karena adanya kecelakaan maka lebih beresiko terjadinya infeksi luka operasi.

6)Pencukuran ,Pencucian dan pengompresan

Menurut Iwan 2008, pencukuran merupakan sumber kontaminasi dari area pembedahan dan mengakibatkan trauma kulit sehingga mikroorganisme resident (flora normal) keluar dari bawah permukaan kulit dan menjadi pathogen yang dapat mengkontaminasi luka. Pencukuran menyebabkan adanya potensi infeksi.

Menurut Atkinson, L.J, Kohn, M.L. (1995) dalam Iwan 2008, mikroorganisme yang transient dapat diangkat dengan pencucian secara mekanik. Sedangkan mikroorganisme yang resident dapat ditekan pertumbuhannya dengan pencucian kimiawi dalam hal ini pengunaan antiseptik dalam konsentrasi tertentu. Pencucian daerah suprapubik dan genitalia menggunakan savlon (hibiscrub 4 %). Konsentrasi 4 %dapat memberikan efek antimikroba terhadap gram positif dan gram negatif. Bila tidak memungkinkan, bisa menggunakan bahan yang tidak merangsang seperti sabun.

Antiseptik yang dianjurkan untuk membilas adalah :

i.Chlorhexidine gluconate 4 % (Hibitane, Hibiscrub)

Konsentrasi 4 % dari Chlorhexidine gluconate

ii.Povidone-iodine 10 %

Detergen iodine-kompleks dengan nama lain iodophor. Pembersih yang efektif, iodophor juga meninggalkan efek yang tidak merusak kulit. Povidone-iodine membunuh dengan efektif gram positif demikian juga gram negatif. Kemampuan membunuh dapat dipertahankan dalam 8 jam.

iii.Hexachlorophene 0,1 %

Tipe ini paling efektif setelah terbentuk aksi supresi yang disebabkan oleh penggunaan yang teratur. Lapisan residual pada kulit efektif untuk mencegah proliferasi gram positif, tetapi tidak efektif untuk menekan proliferasi gram negatif. Aksi dari agen ini dapat dirusak oleh alkohol.

iv.Triclosan 1 %

Larutan triclosan 1 % adalah agen antimikroba yang tidak toksik, tidak menimbulkan iritasi dan menghambat pertumbuhan kuman gram positif dan negatif. Triclosan berkembang baik pada aksi kumulatif supresi apabila digunakan secara rutin. Triclosan dicampur dengan lanolin dan petrolatum dalam bentuk krim, sabun halus. Triclosan dapat digunakan oleh orang yang sensitif terhadap antiseptik lain.

v.Alkohol 70 %

Agen ini bekerja cepat serta bersifat bakterisida terhadap gram positif dan gram negatif.