SOP Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

ALAT-ALAT DAN BAHAN

1.      Dracing car (meja dorong) beralas/baki beralas

2.      Alat-alat (sesuai dengan kebutuhan pemeriksaan) :

õ         Tensimeter

õ         Termometer

õ         Stetoskop

õ         Botol 3 buah

õ         Kertas tissue

õ         Jam tangan

õ         Vaselin/jelly (pelumas)

õ         Bengkok

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Klien sesuai dengan Kebutuhan/kondisi Klien (pilih salah satu cara) :

1)      Ukur suhu badan klien

1.      Cuci tangan

2.      Bersihkan thermometer dengan air bersih (bila disimpan dalam larutan desinfektan) kemudian keringkan dengan kertas tissue.

      Cara membersihkan thermometer adalah kertas tissue digerakkan memutar dari pangkal (dekat jari yang memegang) menuju ujung/reservoar.

3.      Periksa air raksa pada thermometer dan turunkan air raksa, dengan cara mengibaskan/menggoncangkan (dengan gerakan menghentak) thermometer kearah bawah. Dilakukan berkali-kali sampai air raksa berada dibawah skala 35⁰C

Pemeriksaan per oral

1.      Mintalah klien membuka mulut dan letakkan reservoar dibawah lidah (sublingual). Arahkan thermometer kesudut mulut dan anjurkan klien menutup mulutnya dengan rapat. Selama pengukuran klien tidak diperkenankan berbicara/membuka mulutnya.

2.      Biarkan thermomether selama 3 - 5 menit

3.      Keluarkan thermometer dan usap dengan kertas tissue kearah reservoar, sehingga air raksa dapat terbaca /terlihat.

4.      Baca dan catat hasil yang diperoleh

Pemeriksaan per axilla

1.      Anjurkan klien membersihkan ketiaknya/keringkan ketiak klien dengan kertas tissue

2.      Letakkan reservoar tepat di tengah ketiak, rapatkan lengan atas klien ke badan dan lengan

            bawah di atas dada klien

3.      Biarkan thermometer selama 5-10 menit

4.      Angkat thermometer

5.      Baca dan catat hasil yang diperoleh

Pemeriksaan per rectal

1.      Usapkan jelly/vaselin pada thermomether kira-kira 2-3 cm dari ujung reservoar

2.      Atur posisi klien dengan posisi sim dan singkapkan sedikit selimut klien sampai bagian pantat regangkan pantat klien sampai tampak sphinchter ani. Pada bayi, posisi terlentang dan angkat kedua kakinya

3.      Masukkan reservoar thermometer ke dalam rectum 3,8 cm (pada klien dewasa) : 2,5 cm (pada anak-anak); 1,25 cm (pada bayi)

4.      Biarkan selama 2-3 menit

5.      Keluarkan thermomether dan usap dengan kertas tissue kearah reservoar, sehingga air raksa terlihat jelas

6.      Baca dan catat hasil yang didapat

Cara membersihkan thermometer :

1.      Bersihkan thermometer dengan kertas tissue dengan gerakan memutar dari pangkal dan reservoar

2.      Bersihkan dengan larutan air sabun dan usap lagi dengan kertas tissue dengan gerakan yang sama

3.      Bilas dengan air dingin dan keringkan dengan kertas tissue dengan gerakan yang sama

4.      Celupkan thermometer kedalam larutan desinfektan dan bilas lagi dengan air bersih

5.      Keringkan lagi dengan kertas tissue dan simpan kembali pada tempatnya

2).  Lakukan pemeriksaan denyut nadi  :

1.      Atur posisi klien dengan tidur terlentang, semifowler atau duduk

2.      Letakkan 3 jari (telunjuk, jari tengah dan jari manis) tepat diatas arteri yang diperiksa (radialis atau lainnya). Gunakan telunjuk untuk menekan arteri sedangkan jari tengah dan jari manis untuk menilai irama dan kwalitas denyutan

3.      Lakukan pemeriksaan selama satu menit

4.      Catat bagi pengukuran mengenai :

a.       Frekwensi nadi dalam semenit

b.      Irama (reguler/irreguler)

c.       Kwalitas deyutan (kuat/lemah)

d.      Kelainan-kelainan yang dirasakan.

4).     Lakukan pemeriksaan respirasi

Mengkaji pernafasan dilakukan setelah menghitung denyut nadi :

1.        Letakkan tangan pasien menyilang ke dada

2.        Observasi gerakan dinding dada saat inspirasi maupun exspirasi (satu kali respirasi)

3.        Hitung jumlah respirasi dalam satu menit

4.        Catat hasil yang diperoleh meliputi :

a.          Frekwensi semenit

b.          Kelainan gerakan dinding dada

5).   Lakukan pengukuran tekanan darah/tensi klien

1.        Atur posisi pasien, dimana posisi lengan yang akan diukur tekanan darahnya sejajar dengan jantung dengan telapak tangan menghadap ke atas

2.        Perawat menempatkan diri sedemikian rupa sehingga dapat membaca meniscus air raksa sejajar dengan garis mata

3.        Pasang manset kira-kira 3 jari dari lipatan siku dan lilitkan pada lengan kemudian kaitkan ujungnya sehingga ikatan tidak lepas atau rekatkan velcrotapenya lilitan jangan terlalu longgar/terlalu sempit

4.        Letakkan ujung jari diatas arteri brachialis dan raba denyutnya, atau letakkan stetoskop dengan tepat diatas arteri brachialis dengan penekanan sewajarnya

5.        Tutup katub aliran udara dan pompakan balon sampai denyut nadi tak teraba/terdengar. Pompakan lagi udara sampai air raksa naik sekitar 20-30 mmHg diatas skala saat denyut nadi tidak terdengar/teraba

6.        Buka katub aliran udara secukupnya, sehingga udara keluar dengan kecepatan 2-3 mmHg perdenyut

7.        Perhatikan skala angka pada manometer saat terdengar bunyi korotkof I (suara yang pertama kali terdengar) dan catat sebagai tekanan sisolik.

8.        Perhatikan skala angka pada manometer saat terdengar bunyi korotkof V (suara yang terakhir kali terdengar) dan catat sebagai tekanan diastolik

9.        Keluarkan sisa udara dengan cepat, lepaskan manset dan pasien dirapikan kembali

10.    Catat hasil pengukuran tekanan darah tersebut

Sistol/Diastole = Korotkof I/Korotkof V = 120/80 mmHg

11.    Cuci tangan

12.    Rapikan klien dan kembalikan alat-alat ketempat semula